Form Pra-kunjungan IBK

Nama Pasien

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Perempuan Laki-laki

Cabang Klinik yang Dituju

Nama Orang tua/Pendamping

Nomor Handphone Orang tua/Pendamping

Jenis Kebutuhan Khusus Pasien

Autisme (ASD) ADHD Down Syndrome Gangguan Sensorik Gangguan bicara/bahasa Cerebral Palsy Epilepsi Lainnya

Apakah Pasien Sudah Pernah ke Dokter Gigi Sebelumnya?

Ya Tidak

Jika Ya, Bagaimana Pengalaman Sebelumnya?

Pasien Memiliki Sensitivitas Terhadap:

Suara keras Cahaya terang Sentuhan tertentu Bau tertentu Tekstur benda tertentu Menunggu terlalu lama Perubahan mendadak

Hal yang Membuat Pasien Tidak Nyaman

Hal yang Membuat Pasien Nyaman

Gaya Komunikasi yang Paling Cocok Untuk Pasien:

Percakapan langsung Bahasa isyarat / gestur Menggunakan alat bantu visual (gambar/video) Butuh bantuan orang tua dalam menjelaskan Lainnya

Apa yang Biasanya Membuat Pasien Merasa Lebih Tenang Saat Cemas?

Yay! Data kamu berhasil terkirim! Tunggu pesan WhatsApp dari kita ya! 😊