Form MHDC

Form Rapor Gigi IBK

No HP

Nama Pasien

Usia

Tanggal Pemeriksaan

Klinik Cabang

Kondisi Gigi Secara Umum

Kondisi Gigi Baik Sekali Kondisi Gigi Cukup Baik Kondisi Gigi Kurang Baik Kondisi Gigi Perlu Perhatian

Gigi Berlubang

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 75 74 73 72 71 81 82 83 84 85 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

Sisa Akar

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 75 74 73 72 71 81 82 83 84 85 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

Gigi Perlu Dicabut

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 75 74 73 72 71 81 82 83 84 85 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

Susunan Gigi

Karang Gigi

Tindakan hari ini

Pencabutan gigi Pembersihan karang gigi Penambalan gigi Perawatan saluran akar gigi Observasi awal (belum dilakukan tindakan) Topikal fluoride/dental sealant

Pencabutan gigi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 75 74 73 72 71 81 82 83 84 85 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

Penambalan gigi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 75 74 73 72 71 81 82 83 84 85 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

Nama Dokter

Pesan Dokter

Tetap jaga kebersihan gigi anak dengan menyikat gigi dua kali sehari dan jangan lupa periksa rutin setiap 6 bulan ya! Gigi anak butuh perhatian khusus agar selalu sehat. Ayo ajak anak rajin sikat gigi sebelum tidur dan kurangi konsumsi gula. Hasil pemeriksaan menunjukkan ada beberapa hal yang perlu segera ditangani. Disarankan untuk menjadwalkan kunjungan berikutnya agar bisa dilakukan perawatan.

Pesan lainnya

Rekomendasi Perawatan Lanjutan

Pencabutan gigi Pembersihan karang gigi Penambalan gigi Perawatan saluran akar gigi Observasi awal (belum dilakukan tindakan) Topikal fluoride/dental sealant

Rekomendasi Perawatan Lainnya

Tanggal Pemeriksaan Selanjutnya

Yay! Data kamu berhasil terkirim! Tunggu pesan WhatsApp dari kita ya! 😊