Skip to content
Form MHDC
Gigi Palsu Surabaya & Semarang
Email
Nama Pasien
Tanggal Pemeriksaan
Nama Dokter
No Rekam Medis
Nomor WhatsApp
Cabang
Medikids Semarang
Medikids Wakaf Surabaya
Foto Intraoral/Rontgen
Gigi Hilang
Sebagian
Total
Gigi Tersisa
Stabil
Perlu dicabut
Gusi
Sehat
Luka
Hipermobil
Rahang
Stabil
Cekung/Mengecil
Gigitan
Normal
Perlu Penyesuaian
Rekomendasi Dokter
GTL Akrilik
GTL Valplast
GTL Thermosen
GTL Kerangka Logam
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Metal Crown Inlay/Onlay/Bridge
Metal Porcelain Crown Inlay/Onlay/Bridge
Composite Resin Reinforced Zirconia Crown Inlay/Onlay/Bridge
E-Max Crown Inlay/Onlay/Bridge
Zircon Crown Inlay/Onlay/Bridge
Jenis Perawatan 1
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Perawatan 2
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Perawatan 3
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Perawatan 4
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Perawatan 5
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Perawatan Lainnya 1
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Perawatan Lainnya 2
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Perawatan Lainnya 3
Administrasi
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Kontrol Dental
[SP] Kontrol Dental
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
GTSL Akrilik (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Valplast (Plat + Gigi Pertama)
GTSL Thermosen
GTSL Kerangka Logam (Frame + Gigi Pertama)
GTSKL Kombinasi Thermosen
GTSKL Kombinasi Valplast
GTSKL Kombinasi Akrilik
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan
Jenis Asuransi 1
Jumlah Gigi/Tindakan
Harga Tindakan 1
Jenis Asuransi 2
Jumlah Gigi/Tindakan
Harga Tindakan 2
Jenis Asuransi 3
Jumlah Gigi/Tindakan
Harga Tindakan 3
Kirim
Yay! Data kamu berhasil terkirim! Tunggu pesan WhatsApp dari kita ya! 😊
