Skip to content
Form MHDC
Implant Gigi Palembang
Email
Nama Pasien
Tanggal Pemeriksaan
Nama Dokter
Nomor Rekam Medis
Nomor WhatsApp
Cabang
Medikids Palembang
Foto Intraoral / Rontgen
Lokasi Gigi Hilang
Rahang Atas Kanan
Rahang Atas Kiri
Rahang Bawah Kanan
Rahang Bawah Kiri
Kondisi Tulang Aveolar
Cukup tebal & tinggi
Perlu Bone Graft
Kondisi Gusi
Sehat
Inflamasi
Rekomendasi Dokter
Implant Dentium/Neodent
Implant Straumann
Jenis Perawatan 1
Administrasi
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Kontrol Dental
[GP] Kontrol Dental
Kontrol Gigi Palsu (Crown/Inlay/Onlay/Bridge)
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
Implant Straumann
Implant Dentium/Neodent
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan 1
Jenis Perawatan 2
Administrasi
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Kontrol Dental
[GP] Kontrol Dental
Kontrol Gigi Palsu (Crown/Inlay/Onlay/Bridge)
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
Implant Straumann
Implant Dentium/Neodent
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan 2
Jenis Perawatan 3
Administrasi
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Kontrol Dental
[GP] Kontrol Dental
Kontrol Gigi Palsu (Crown/Inlay/Onlay/Bridge)
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
Implant Straumann
Implant Dentium/Neodent
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan 3
Jenis Perawatan 4
Administrasi
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Kontrol Dental
[GP] Kontrol Dental
Kontrol Gigi Palsu (Crown/Inlay/Onlay/Bridge)
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
Implant Straumann
Implant Dentium/Neodent
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan 4
Jenis Perawatan Lainnya 1
Administrasi
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Kontrol Dental
[GP] Kontrol Dental
Kontrol Gigi Palsu (Crown/Inlay/Onlay/Bridge)
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
Implant Straumann
Implant Dentium/Neodent
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan Lainnya 1
Jenis Perawatan Lainnya 2
Administrasi
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Kontrol Dental
[GP] Kontrol Dental
Kontrol Gigi Palsu (Crown/Inlay/Onlay/Bridge)
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
Implant Straumann
Implant Dentium/Neodent
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan Lainnya 2
Jenis Perawatan Lainnya 3
Administrasi
[SP] Konsultasi Dental
[GP] Konsultasi Dental
[SP] Kontrol Dental
[GP] Kontrol Dental
Kontrol Gigi Palsu (Crown/Inlay/Onlay/Bridge)
Rontgen Dental
Rontgen Panoramic Dengan Cetak
Rontgen Cephalometric Dengan Cetak
Implant Straumann
Implant Dentium/Neodent
Cabut Gigi Tipe 1
Cabut Gigi Tipe 2
Cabut Gigi Tipe 3
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 1
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 2
Cabut Gigi Komplikasi Tipe 3
Cabut Gigi Impaksi Tipe 1
Cabut Gigi Impaksi Tipe 2
Cabut Gigi Impaksi Tipe 3
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Metal Porcelain
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Composite Resin Reinforced Zirconia
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic E-Max
Crown/Inlay/Onlay/Bridge Ceramic Zircon
Cetak Alginate
Cetak Alginate RARB
Cetak Rubber Base
Cetak Gigi RARB Rubber Base
Tambahan Gigi (Gigi Lepasan)
Sementasi GIC
Sementasi Resin
Temporary Crown Direct
Temporary Crown Indirect
Jumlah Gigi/Tindakan Lainnya 3
Jenis Perawatan Asuransi 1
Jumlah Gigi/Tindakan Lainnya 1
Harga Tindakan 1
Jenis Perawatan Asuransi 2
Jumlah Gigi/Tindakan Lainnya 2
Harga Tindakan 2
Jenis Perawatan Asuransi 3
Jumlah Gigi/Tindakan Lainnya 3
Harga Tindakan 3
Kirim
Yay! Data kamu berhasil terkirim! Tunggu pesan WhatsApp dari kita ya! 😊
